第3回公認心理師試験・午後問138は、うつ病で休職中のAに対して、公認心理師が心理支援を始める際に何を最初に優先するかを問う事例問題です。
正答は⑤「発症要因と症状持続要因の評価を行う」です。
Aには、部署異動、完璧主義、仕事の滞り、倦怠感、欠勤の増加、抑うつ気分・気力低下、休職後も遷延する抑うつ症状といった複数の情報があります。心理支援を始める前に、まず何が発症に関与し、何が現在の症状を維持しているのかを整理して、個別の支援方針につなげることが重要です。
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【問138】うつ病事例で心理支援を始める際の優先事項
問138 37歳の男性A、会社員。Aは、大学卒業後、製造業に就職し、約10年従事したエンジニア部門から2年前に管理部門に異動となった。元来、完璧主義で、慣れない仕事への戸惑いを抱えながら仕事を始めた。しかし、6か月前から次第に仕事がたまるようになり、倦怠感が強まり、欠勤も増えた。その後、3か月前に抑うつ気分と気力の低下を主訴に精神科を受診し、うつ病と診断された。そして、抗うつ薬による薬物療法の開始と同時に休職となった。しかし、主治医による外来治療を3か月間受けたが、抑うつ症状が遷延している。院内の公認心理師に、主治医からAの心理的支援が依頼された。
このときのAへの対応として、最も優先されるべきものを1つ選べ。
① 散歩を勧める。
② HAM-Dを行う。
③ うつ病の心理教育を行う。
④ 認知行動療法の導入を提案する。
⑤ 発症要因と症状持続要因の評価を行う。
正答：⑤
第3回公認心理師試験の午後問題冊子と正答は、公認心理師試験研修センターの公式資料で確認できます。
第3回公認心理師試験（令和2年12月20日実施）｜公認心理師試験研修センター
⑤が最も優先される理由：介入の前に「何が問題を維持しているか」を整理する
認知行動療法では、技法をいきなり適用するのではなく、アセスメントした情報を整理し、クライエントの問題がどのように生じ、どのような要因によって持続しているのかを理解して、治療計画につなげます。
国立精神・神経医療研究センターの「認知行動療法マップ」では、ケースフォーミュレーションについて、アセスメントした情報をまとめて個々のクライエントを理解し、治療計画に役立てるものと説明しています。
Aでは、例えば、
- 管理部門への異動と役割変化
- 元来の完璧主義
- 仕事がたまり始めた経過
- 倦怠感や欠勤の増加
- 休職後も続く抑うつ症状
- 現在の生活リズムや活動量
- 本人が問題をどのように捉えているか
- 支援資源や復職に関する状況
などを整理する必要があります。
「CBTをするか」を決める前に、「この人の症状は何によって起こり、何によって続いているのか」を評価する
という順序が、本問の中心です。
ケースフォーミュレーションとは？
ケースフォーミュレーションは、症例定式化、事例概念化とも呼ばれます。
単に診断名を確認するだけではなく、本人の現在の困りごと、発症までの経過、認知・感情・行動、環境要因、対人関係、強みや支援資源などを統合し、「なぜ今この問題が続いているのか」について作業仮説を立てます。
そして、その仮説をもとに、支援目標や介入の優先順位を決めていきます。
アセスメント → ケースフォーミュレーション → 目標設定・介入
という流れを押さえておきましょう。
①「散歩を勧める」が最優先ではない理由
うつ病では、活動性が低下し、達成感や楽しみを得られる活動が減ることがあります。認知行動療法では、こうした状態に対して行動活性化を用いることがあります。
しかし、Aに対して最初から一律に「散歩をしましょう」と勧めることは、アセスメントを飛ばして具体的な介入を始めることになります。
まず、現在どの程度活動できているか、活動後の疲労、本人の生活状況、目標、阻害要因などを把握した上で、必要に応じて具体的な行動を検討します。
「うつ病だから運動させればよい」と単純化しないことが重要です。
② HAM-Dが最優先ではない理由
HAM-D〈Hamilton Depression Rating Scale〉は、うつ症状の重症度を評価する代表的な尺度の一つです。
症状の程度を把握し、経過を追うためには有用です。しかし、本問ではすでに主治医から心理支援が依頼されており、Aの心理支援をどう組み立てるかが問われています。
症状尺度だけでは、
- なぜこの時期に症状が生じたのか
- 現在何が症状を持続させているのか
- どの問題を心理支援の標的にするのか
までは十分に分かりません。
したがって、HAM-Dを実施すること自体が不適切なのではなく、発症要因と持続要因の評価より優先されるわけではないと考えます。
③ 心理教育が最優先ではない理由
うつ病についての心理教育は、治療やセルフケアを理解する上で重要です。
ただし、心理教育も本人の理解度、困りごと、現在の治療状況などを踏まえて行う方が適切です。
Aがうつ病や治療についてどこまで理解しているか、何に困っているかを確認せずに、一律の心理教育から始めるのではなく、まず個別の状況を評価することが優先されます。
④ 認知行動療法の導入をすぐ提案しない理由
うつ病に対して認知行動療法は有効性が検討されている心理療法であり、現在も公認心理師を対象とした認知療法・認知行動療法研修が行われています。
しかし、「うつ病だから即CBT」ではありません。
CBTを行う場合でも、最初に現在の問題、発症・持続要因、本人の目標、生活状況、治療状況などを評価し、ケースフォーミュレーションを作りながら介入方針を決めます。
厚生労働省の「うつ病の認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル」でも、早期段階で病歴聴取、問題点の整理、症例の概念化、目標設定を行う構成になっています。
CBTは「評価の代わり」ではなく、評価とケースフォーミュレーションに基づいて組み立てる
と理解するとよいでしょう。
5つの選択肢を整理
| 選択肢 | ポイント | 優先度 |
|---|---|---|
| ① 散歩を勧める | 行動活性化につながる可能性はあるが、個別評価前の一律な助言ではない | 最優先ではない |
| ② HAM-Dを行う | 症状重症度の評価には有用だが、支援方針を決める全体評価を代替しない | 最優先ではない |
| ③ 心理教育 | 重要だが、本人の状態・理解・ニーズを把握した上で行う | 最優先ではない |
| ④ CBT導入を提案 | 介入選択の前にアセスメントとケースフォーミュレーションが必要 | 最優先ではない |
| ⑤ 発症要因・症状持続要因を評価 | 個別の問題理解と支援計画の基礎になる | 最優先・正答 |
発症要因と持続要因は分けて考える
試験では、発症要因と症状持続要因を区別して考えることも重要です。
発症要因は、症状が出始めるまでの経過に関わる要因です。Aでは、部署異動、慣れない業務、完璧主義と仕事上の負荷などを検討することが考えられます。
持続要因は、発症した症状を現在も維持している可能性のある要因です。活動性の低下、回避、否定的な考え方、生活リズム、職場への不安などが該当する可能性があります。
ただし、これらは事例文から自動的に確定するものではありません。実際には本人への面接を通して確認し、仮説を修正していきます。
「書いてある情報から原因を決めつける」のではなく、仮説として評価し、本人と確認する
ことが重要です。
試験対策ではここまで覚える
- 心理支援の前に、問題の全体像をアセスメントする
- 発症要因と症状持続要因を区別する
- ケースフォーミュレーションはアセスメント情報を統合し、治療計画につなげる
- 尺度は有用だが、尺度だけで支援方針は決まらない
- 心理教育や行動活性化も、個別の評価に基づいて行う
- CBTを導入する場合も、評価・概念化・目標設定を経て介入を組み立てる
問138の中心：介入技法を選ぶ前に、発症要因と症状持続要因を評価してケースフォーミュレーションにつなげる。
まとめ
第3回公認心理師試験・午後問138の正答は、⑤「発症要因と症状持続要因の評価を行う」です。
Aに対して散歩、HAM-D、心理教育、CBTそのものが一律に不適切というわけではありません。しかし、心理支援の最初の段階では、まずAの問題がどのように生じ、何によって現在も持続しているのかを評価する必要があります。
その評価をケースフォーミュレーションにまとめ、本人の目標や状況に合わせて具体的な支援へ進む、という順序を理解しておきましょう。
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