第5回公認心理師試験・午前問66は、アルコール依存症の治療必要性を本人が認めていない場面で、公認心理師が現時点でどのように関わるかを問う事例問題です。正答は ③ 動機づけ面接の実施 です。
この問題のポイントは、医学的に治療が必要であることと、「本人が今その治療を受け入れられる状態にあるか」は別の問題だと理解することです。支援者が正しい治療方針を一方的に説明するだけでは、本人の抵抗や不信を強めることがあります。そこで、本人の価値観や迷いを尊重しながら、変化について自分自身で考えられるよう支援する動機づけ面接が重要になります。
問題
問題の要旨：47歳の会社員Aは不眠を訴えて受診しました。昇進後から寝つきが悪くなり飲酒量が増加し、最近は深夜までの飲酒や遅刻など仕事への支障もみられます。医師はアルコール依存症の治療が必要と説明しましたが、Aは治療の必要性を否定して睡眠薬のみを希望し、妻は入院治療を強く希望しています。公認心理師が現時点でAに行う対応として最も適切なものを選びます。
- 入院治療の勧奨
- 自助グループの紹介
- 動機づけ面接の実施
- リラクセーション法の導入
- 認知リハビリテーションの導入
※公式問題の趣旨をもとに要約しています。
問題の要点
事例では、仕事上の負担が増えた時期から不眠と飲酒量の増加がみられ、遅刻など仕事への支障も生じています。担当医はアルコール依存症への治療が必要と説明していますが、本人は治療の必要性を否定し、睡眠薬だけを希望しています。
一方、妻は入院治療を強く求めています。
つまり、
- 医療者：アルコール依存症の治療が必要と判断
- 妻：入院治療を希望
- 本人：治療の必要性を認めていない
という認識のずれがあります。
この段階で、公認心理師が本人に対してまず行う対応として適切なのが動機づけ面接です。
正答は③｜動機づけ面接
動機づけ面接〈Motivational Interviewing：MI〉は、変化に対する本人の動機を引き出し、強めるための協働的なコミュニケーション方法です。
特に重要なのは、支援者が「あなたは変わるべきだ」と説得するのではなく、本人自身が、
- 今の生活で困っていることは何か
- 飲酒によって得ているものは何か
- 飲酒によって失っているものは何か
- 今後どうなりたいのか
- 変えるとすれば何からなら可能か
を整理できるよう支援することです。
SAMHSAのTIP 35でも、物質使用に関する支援では、変化に対する両価性を自然なものとして扱い、その両価性を整理しながら本人の変化への理由や自己効力感を高めることが重視されています。
「両価性」を扱う
動機づけ面接を理解するうえで重要なのが両価性〈ambivalence〉です。
たとえば本人が、
「飲酒で眠りやすくなる気がする」
「仕事のストレスを忘れられる」
と感じている一方で、
「遅刻が増えている」
「妻との関係が悪化している」
「仕事にも影響が出ている」
という不利益も経験している場合があります。
このように、
変わりたい気持ちと、今のままでいたい気持ちが同時に存在する
のが両価性です。
動機づけ面接では、この矛盾を責めるのではなく、本人と一緒に整理します。
動機づけ面接は「説得」ではない
支援者から見ると、飲酒による問題が明らかであれば「治療を受けた方がよい」と伝えたくなります。
しかし、本人が治療の必要性を感じていない段階で強く説得すると、
「自分はそこまでひどくない」
「周りが大げさに言っているだけだ」
「もう相談したくない」
と防衛的になる可能性があります。
MIでは、支援者が正しさを競うのではなく、本人の言葉から変化の可能性を探ります。
OARSを押さえる
動機づけ面接では、基本的なコミュニケーションスキルとしてOARSがよく整理されます。
O｜Open Questions：開かれた質問
「飲酒についてどう感じていますか」のように、はい・いいえだけで終わらない質問を使います。
A｜Affirmations：是認
本人の努力、価値、強みを認めます。
R｜Reflections：聞き返し
本人の言葉の意味や感情を整理して返します。
S｜Summaries：要約
これまでの話をまとめ、本人自身が全体像を振り返りやすくします。
これらは、本人の内発的な動機を引き出すための基本スキルです。
チェンジトークとは
チェンジトークは、本人自身が変化について語る言葉です。
たとえば、
「このまま遅刻が続くのはまずい」
「妻に心配をかけたくない」
「前みたいに仕事をしたい」
といった発言です。
支援者が「変わるべき理由」を並べるよりも、本人自身が変化の理由を語ることに意味があります。
MIでは、このような言葉を丁寧に拾い、変化に向けた自己決定を支えます。
① 入院治療の勧奨が現時点で最優先ではない理由
妻は入院治療を希望していますが、本人は治療の必要性そのものを認めていません。
入院が医学的に必要となる状況はあり得ますが、本問では公認心理師が現時点で本人へどう対応するかが問われています。本人の動機が形成されていない段階で、公認心理師がまず入院を強く勧めるより、治療や生活上の変化について本人が考えられるよう支援する方が適切です。
もちろん、急性の離脱、重篤な身体合併症、自傷他害リスクなど安全上の問題がある場合には、動機づけ面接より医療的な安全確保が優先されます。
② 自助グループの紹介が現時点で第一選択ではない理由
自助グループは、アルコール問題からの回復を支える重要な資源です。
しかし、本人が「自分にはアルコール治療が必要ない」と考えている段階では、すぐに自助グループへつなぐだけでは参加につながらない可能性があります。
まずは本人の認識、価値観、治療への抵抗感を整理することが優先されます。
④ リラクセーション法が不十分な理由
本人の主訴は不眠ですが、事例全体を見ると飲酒量増加と生活・仕事上の支障が重要です。
リラクセーション法が不眠や緊張への補助的手段になる場合はありますが、アルコール問題への治療動機を扱う中心的な対応にはなりません。
「本人が眠れないと言っている」だけに引っ張られず、事例全体を読む必要があります。
⑤ 認知リハビリテーションが不適切な理由
認知リハビリテーションは、脳損傷や認知機能障害などに対して、注意・記憶・遂行機能などの機能改善や代償手段の獲得を支援するアプローチです。
本事例では、そのような認知機能障害が中心課題として示されていません。
したがって、現時点の対応としては適切ではありません。
動機づけ面接とハームリダクションの関係
動機づけ面接とハームリダクションは同じ概念ではありません。
動機づけ面接は、本人の変化への動機を引き出すコミュニケーション方法です。
一方、ハームリダクションは、必ずしも最初から完全な断酒だけを唯一の目標とせず、飲酒による害を減らすことを重視する支援の考え方です。
両者は、本人の選択や現時点で可能な変化を尊重するという点で親和性がありますが、試験では別の概念として区別します。
「治療が必要」と「本人が変化を選ぶ」は分けて考える
支援では、医療的評価として治療が必要であることと、本人がその治療を受け入れる準備ができていることは一致しない場合があります。
支援者は必要な情報を伝えつつも、本人の抵抗を「非協力的」と決めつけず、
- 本人が何を困りごととして認識しているか
- 何を失いたくないと考えているか
- どんな変化なら受け入れられるか
- 家族の希望と本人の希望にどのような差があるか
を整理することが重要です。
試験での見分け方
事例問題で、
- 問題行動による支障が出ている
- 周囲は変化を求めている
- 本人は問題を認めていない、または迷っている
- 強制的な対応を直ちに必要とする危機状況ではない
という構造があれば、動機づけ面接を検討します。
キーワードは、
「説得する」ではなく「本人の中から変化の理由を引き出す」
です。
まとめ
第5回公認心理師試験・午前問66の正答は ③ 動機づけ面接の実施 です。
本人は飲酒による生活上の支障がある一方、アルコール治療の必要性を認めていません。妻や医療者が治療を求めていても、本人自身の動機が形成されていない段階では、まず両価性を整理し、本人の中にある変化への理由を引き出すことが重要です。
動機づけ面接は、本人を説得して変える方法ではありません。本人の価値観と選択を尊重しながら、変化について自分自身で考え、決められるよう支援する方法です。
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参考資料
- 一般財団法人 公認心理師試験研修センター｜第5回公認心理師試験（午前問題・正答）
- SAMHSA｜TIP 35: Enhancing Motivation for Change in Substance Use Disorder Treatment
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