第6回公認心理師試験・午前問24は、慢性期の統合失調症患者に対する心理社会的支援を問う問題です。正答は⑤ ソーシャル・スキルズ・トレーニング〈SST〉です。SSTは、対人場面や生活場面で必要な技能を、モデリング、ロールプレイ、フィードバック、反復練習などを用いて学ぶ構造化された支援です。
実際の問題文
問24 慢性期の統合失調症患者に対する心理的支援として、最も適切なものを1つ選べ。
① エクスポージャー
② 標準型精神分析療法
③ 眼球運動による脱感作と再処理法〈EMDR〉
④ サイコロジカル・リカバリー・スキル〈SPR〉
⑤ ソーシャル・スキルズ・トレーニング〈SST〉
問題文の読み解き
この問題は、「統合失調症だから何でも精神療法を選ぶ」のではなく、慢性期に生じやすい社会機能・対人技能・生活技能の課題と、各心理的支援の主な対象を対応させる問題です。選択肢のうち、統合失調症のリハビリテーションで長く用いられてきたのがSSTです。
SSTは症状を直接消すことだけを目的とするのではなく、コミュニケーション、問題解決、服薬や症状への対処、地域生活での技能などを具体的に練習し、本人が生活場面で使える行動レパートリーを増やすことを目指します。
正答は⑤ ソーシャル・スキルズ・トレーニング〈SST〉
SSTは行動療法・社会学習理論の流れを背景に、具体的な社会技能を段階的に練習する心理社会的介入です。統合失調症では、陽性症状が落ち着いていても、対人交流、仕事、家事、地域生活、自己管理などで困難が残ることがあります。SSTはこうした生活機能に焦点を当てられる点が重要です。
試験では「慢性期」「統合失調症」「心理的支援」という組合せから、症状への急性期対応よりもリハビリテーションと社会機能の回復を考えます。その文脈で⑤が最も適切です。
SSTとは何をする支援か
具体的な行動を小さく分ける
SSTでは、「人付き合いを良くする」のような抽象的目標ではなく、「店員に質問する」「断る」「助けを求める」「相手へ肯定的な言葉を伝える」など、観察可能な行動へ分けます。目標が具体的であるほど練習とフィードバックがしやすくなります。
モデリングとロールプレイ
支援者や他の参加者が例を示し、本人がロールプレイで試します。実際の生活場面に近い状況を安全な場で繰り返し練習することで、行動の選択肢を増やします。
肯定的フィードバックと修正
できた点を具体的に確認したうえで、必要な修正点を一度に多くしすぎず提示します。練習を重ね、実生活で使える形へ一般化することを目指します。
宿題・日常場面への一般化
セッション内でできても、地域生活で使えなければ効果は限定的です。本人の生活状況に合わせ、無理のない範囲で実際の場面に試す課題を設定し、次回に結果を振り返ります。
統合失調症でSSTが使われる理由
統合失調症では、幻覚・妄想などの陽性症状だけでなく、意欲低下、社会的引きこもり、会話の乏しさなどの陰性症状や、認知機能上の困難が社会生活に影響することがあります。症状が一定程度安定していても、対人技能や生活技能の再獲得が必要なことがあります。
SSTは、本人の生活上の目標に合わせて技能を練習できるため、慢性期・回復期の心理社会的リハビリテーションと相性があります。ただし、病状が不安定な時期には負荷調整が必要であり、実施の可否や内容は治療チームで検討します。
研究で示されている効果
KurtzとMueserのメタ分析では、統合失調症を対象とした22研究、1,521名をまとめ、SSTは訓練内容の習得、実演による社会・生活技能、地域生活機能などで改善効果を示しました。効果は介入に近い技能指標ほど大きく、一般症状や再発など介入から遠いアウトカムでは小さくなる傾向が示されています。
一方、Cochraneレビューでは、標準治療と比較した社会技能プログラムに社会機能や再発などの改善を示す結果があるものの、エビデンスの質は非常に低いと評価され、ディスカッショングループとの比較では明確な差が示されないアウトカムもありました。したがって、SSTを「統合失調症に必ず効く単独治療」と表現するのは適切ではありません。
SSTは包括的支援の一部
統合失調症の治療・支援は、薬物療法、心理教育、家族支援、認知行動療法、就労支援、地域生活支援、認知機能への介入などを、本人の状態や希望に合わせて組み合わせます。SSTはその中の一つです。
また、本人が望んでいる生活目標と訓練課題がつながっていることが重要です。支援者が「社会性を高めるべき」と一方的に決めるのではなく、本人が何に困り、何をできるようになりたいかを共有して課題を設定します。
選択肢ごとの検討
① エクスポージャー
不正解です。エクスポージャーは、不安症や強迫症、PTSDなどで、恐怖や不安を引き起こす刺激・状況へ安全に接近し、回避を減らすために用いられる技法です。統合失調症で不安症状を併存する場合に応用されることはあり得ますが、本問の「慢性期統合失調症への代表的な心理支援」という問いにはSSTが適切です。
② 標準型精神分析療法
不正解です。古典的な標準型精神分析療法を慢性期統合失調症の第一選択的な心理社会的リハビリテーションとして選ぶ問題ではありません。統合失調症では、支持的関わりや認知行動的アプローチ、心理教育、SSTなど、症状と社会機能に応じた構造化された支援が用いられます。
③ 眼球運動による脱感作と再処理法〈EMDR〉
不正解です。EMDRは主として心的外傷後ストレス障害〈PTSD〉などのトラウマ関連症状に対する治療法です。統合失調症患者にもトラウマ歴やPTSDが併存する場合はありますが、本問は併存症ではなく慢性期統合失調症全般に対する支援を問うため⑤です。
④ サイコロジカル・リカバリー・スキル〈SPR〉
不正解です。SPRは災害や大規模危機の後、中長期の回復を支えるために用いられる心理支援の枠組みです。問題解決、肯定的活動、反応のマネジメント、役立つ思考、健全なつながりの再構築などを扱いますが、慢性期統合失調症の代表的なリハビリテーション技法として選ぶものではありません。
⑤ ソーシャル・スキルズ・トレーニング〈SST〉
正答です。対人場面や日常生活で必要となる技能を、行動リハーサルとフィードバックを通して具体的に学びます。統合失調症の心理社会的リハビリテーションで代表的な介入として位置づけられます。
SSTと心理教育の違い
心理教育は、病気、治療、再発サイン、服薬、ストレスなどに関する知識を本人や家族と共有し、自己管理や再発予防を支えることを中心にします。一方、SSTは「どう行動するか」を練習する色彩が強い介入です。もちろん実際のプログラムでは両者が組み合わされることがあります。
試験では、知識を伝える支援なのか、行動技能を練習する支援なのかという軸を持つと整理しやすくなります。
SSTと認知行動療法の関係
SSTは学習理論・行動療法的な技法を基盤とし、モデリング、リハーサル、強化、フィードバックなどを使います。統合失調症に対する認知行動療法〈CBTp〉は、幻覚や妄想に対する苦痛、信念、対処行動などを扱うことがあり、SSTとは主な介入標的が異なります。
どちらか一方だけを使うというより、本人のニーズに応じて心理教育や家族支援、就労支援などと組み合わせるという理解が実務に近いです。
陰性症状と社会機能を区別する
SSTは社会機能の改善を目指しますが、陰性症状そのものを一対一で直接治療する技法と単純化しない方が安全です。たとえば会話量の少なさが、意欲低下、認知機能、薬剤の影響、不安、環境の刺激不足など複数の要因から生じることがあります。
実際のアセスメントでは、症状評価と生活機能を分けて確認します。統合失調症ではPANSSなどの症状評価尺度も用いられますが、症状尺度の得点と日常生活上の機能は同一ではありません。症状と生活機能を分けて把握する視点が重要です。
慢性期という言葉の読み方
「慢性期」は「治らない時期」という意味ではありません。試験では、急性の強い精神病症状への対応よりも、症状が長期化した中で社会生活や再発予防を支える文脈として用いられています。本人の回復可能性を過小評価せず、生活目標や強みを踏まえたリハビリテーションを考えることが重要です。
また、慢性期であっても症状の増悪、自傷他害リスク、身体疾患、薬物副作用などがあれば、技能訓練より医療的評価や安全確保が優先されます。
試験での見分け方
この問題では、各選択肢が主にどの対象・状況へ用いられるかを対応づけます。恐怖・回避ならエクスポージャー、トラウマ関連症状ならEMDR、災害後の回復支援ならSPR、慢性期統合失調症の社会技能・生活技能ならSST、という整理です。
「統合失調症」という診断名だけで暗記するより、支援が何を変えようとする技法なのかを理解すると、類似問題に対応しやすくなります。
関連知識
SSTが他の選択肢として登場する過去問を確認したい場合は、第4回午前問60の解説も補助的に使えます。ただし、同記事の中心テーマは情緒的サポートであり、SSTそのものの詳細記事ではありません。
まとめ
第6回午前問24の正答は⑤ ソーシャル・スキルズ・トレーニング〈SST〉です。SSTは、統合失調症の心理社会的リハビリテーションで、対人・生活技能を具体的に練習する支援です。研究では技能や社会機能への効果が示される一方、アウトカムや比較条件によって効果は異なり、エビデンスの限界もあります。薬物療法や心理教育、家族支援、地域支援などと組み合わせ、本人の生活目標に沿って用いることが重要です。
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