第3回公認心理師試験・午後問149は、自傷の再発をめぐって治療関係が緊張した場面で、公認心理師が自分自身の反応をどのように扱うかを問う事例問題です。
正答は③です。
この問題の中心は、「自傷が再発した＝クライエントだけの問題」と捉えるのではなく、支援者自身の動揺と、それを隠すような応答が二者関係にどのような影響を与えたかを検討することにあります。
【問149】事例と選択肢
17歳の女子A、高校2年生。Aは、自傷行為を主訴に公認心理師Bのもとを訪れ、カウンセリングが開始された。一度Aの自傷は収束したが、受験期になると再発した。AはBに「また自傷を始めたから失望しているんでしょう。カウンセリングを辞めたいって思ってるんでしょう」と言うことが増えた。BはAの自傷の再発に動揺していたが、その都度「そんなことないですよ」と笑顔で答え続けた。ある日、Aはひどく自傷した腕をBに見せて「カウンセリングを辞める。そう望んでいるんでしょう」と怒鳴った。
この後のBの対応として、最も適切なものを1つ選べ。
- 再発した原因はB自身の力量のなさであることを認め、Aに丁重に謝る。
- 自傷の悪化を防ぐために、Aの望みどおり、カウンセリングを中断する。
- 再発に対するBの動揺を隠ぺいしたことがAを不穏にさせた可能性について考え、それをAに伝える。
- 自傷の悪化を防ぐために、Bに責任転嫁をするのは誤りであるとAに伝え、A自身の問題に対する直面化を行う。
正答：③
事例では、BはAの自傷の再発に実際には動揺していました。しかし、Aからその反応について問われるたびに、「そんなことないですよ」と笑顔で答え続けています。
ここでは、Bが自分の動揺を否定するような応答を続けたことと、Aが「失望しているんでしょう」「辞めたいって思ってるんでしょう」と関係への不安を繰り返し表現していることの相互作用を見る必要があります。
③は、Bがまず自分の反応を振り返り、それを隠してきたことがAとの関係に影響した可能性を検討したうえで、そのことをAとの対話に戻そうとする選択肢です。したがって、4つの中では最も適切です。
この問題で押さえたい「逆転移」と治療関係
この場面は、逆転移という観点から整理することができます。逆転移とは、治療者・支援者側に生じる感情や認知、行動上の反応を含む概念です。
重要なのは、「支援者が感情を持ってはいけない」ということではありません。自分に生じた反応に気づかないまま応答すると、面接関係や判断に影響することがあります。一方で、支援者自身の反応を認識し、吟味し、適切に扱うことは、心理療法のプロセスを理解する手がかりになり得ます。
また、治療同盟に緊張やずれが生じたとき、それを無視せず扱うという視点は、治療同盟の亀裂（rupture）と修復という研究ともつながります。
ただし、③は「Bが感じたことを何でもそのままAに伝える」という意味ではありません。自己開示の内容やタイミングは、Aへの影響や治療目的を踏まえて慎重に判断する必要があります。
①が不適切な理由
自傷が再発した原因を、ただちに「Bの力量不足」と断定する根拠はありません。
B自身の反応を振り返ることは必要ですが、自己批判と臨床的な内省は別です。①は原因をB一人に帰属させてしまっており、事例からは支持できません。
②が不適切な理由
Aは「カウンセリングを辞める」と述べていますが、この発言だけをそのまま受け取り、ただちに中断することが最善とはいえません。
この事例では、AがBとの関係について繰り返し問いかけていること自体が重要な情報です。まず、現在起きている関係上の緊張を理解し、対話することが求められます。
④が不適切な理由
④は、Aの言動を「Bへの責任転嫁」と決めつけ、Aだけを直面化しようとしています。
しかし、この事例ではB自身も動揺しており、その反応を隠すようなやりとりを続けています。二者間で生じている出来事を検討せず、Aだけの問題として扱うのは適切ではありません。
「抵抗」「行動化」という言葉だけで解かない
既存記事のタイトルには「抵抗と行動化」とありますが、この問題を解くうえで、Aの行動を特定の力動的概念で断定する必要はありません。
試験で直接確認したいのは、次の流れです。
- B自身に動揺が生じている
- Bはその動揺を否定するような応答を続けている
- AはBとの関係について不安や怒りを強めている
- そこでB自身の反応と、二者関係への影響を検討する
「支援者側の反応も面接で起きている重要な情報として扱う」と整理すると、③を選びやすくなります。
実際の臨床では、安全確認も別に必要
この設問は、提示された4つの選択肢の中から「この後のBの対応」を選ぶ試験問題です。実際の支援で自傷が再発・悪化している場合には、治療関係を検討するだけでなく、現在の安全性、必要な医療・人的支援、心理社会的な状況などを含めて評価することも重要です。
したがって、試験上の正答③を「現実の自傷対応は③だけで十分」と理解しないことが大切です。
まとめ
- 第3回公認心理師試験・午後問149の正答は③
- B自身の動揺と、それを隠すような応答が治療関係に与えた影響を検討する
- 逆転移は、支援者自身に生じる反応を理解し管理するための一つの視点
- Aだけ、またはBだけに原因を帰属させない
- 実臨床では治療関係だけでなく、自傷に関する安全評価・支援接続も必要
参考資料
- 公認心理師試験研修センター｜第3回公認心理師試験 合格発表・問題冊子・正答
- 公認心理師試験研修センター｜第3回公認心理師試験 午後問題
- 公認心理師試験研修センター｜第3回公認心理師試験 合格基準及び正答
- Hayes JA, et al. Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy. 2018.
- Eubanks CF, et al. Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy. 2018.
- NICE｜Self-harm: assessment, management and preventing recurrence（NG225）
- NICE｜Self-harm Quality Statement 2: Initial assessments
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